医案冯某,女,44岁。

因怕冷、浮肿、胸闷、腹胀4个月余,于2002年8月25日就诊。诊断为“甲状腺功能减退症并心包积液”收住院治疗。患者自述甲减症状;4个月前开始怕冷、少汗、乏力、胸闷、腹胀纳差,毛发脱落。体查:表情淡漠,面色苍黄、头发干枯稀疏,眉稀且外稍脱无,眼睑及双下肢非压陷性浮肿,全身皮肤明显干燥、增厚粗糙落屑;心浊音扩大,心音低钝,心率56/min。TsH 56U/L,T4 2.574nmol/L,T3  0.00154nmol/L。FT3 3pmol/L,FT4 7pmol/L,r-T3 40.2ng%,甲状腺摄131I(碘131)率低平,血胆固醇7.8mmol/L,三酰甘油4.1mtol/L,          B-脂蛋白3.6mmol/L,TRH刺激后TSH60U/L;血红蛋白809/L;超声心图及X线心三位片均提示心包中等量积液,BMR一66%,EKG:低电压,ST—T改变诊断:甲状腺功能减退症并心脏压塞。中医辨证脾肾阳虚、气血不足,属肾阳不足,三焦气化不利,脾失运化,痰浊内停。治疗宜补肾壮阳、健脾益气。

中医治疗:熟地黄,山药、山茱萸各129,泽泻、茯苓、牡丹皮各99,肉桂59,附子39,车前子209,木通159,1/d,分2次煎服。低盐饮食,卧床,加服甲状腺片20mg。

5天后复诊,怕冷、胸闷等症状明显缓解,尿量明显增多,浮肿亦明显消退。苔薄白,脉有力。心浊音界较前缩小,心率62/min,EKG好转。原方加炙黄芪209,仙灵脾159,大腹皮129,甲状腺片增加20mg/d,10日后复诊,临床症状大多缓解,心界缩至正常,心音有力,心率70/min,浮肿消失,胸闷腹胀亦消失。3周后复查T4 102.96nmol/L,TSH9.3mU/L,T3 O.01848nmol/L,摄…I率正常,BMR+5,超声心动图、X线心三位片均提示心包积液完全吸收,EK(]正常。28天出院,以肾气丸每日早晚各2丸,每周服5天,停2天,同时服用甲状腺片(20rag)/d,追踪4年,体力恢复如常。

【解析】中医学认为此病系肾阳不足、脾肾两亏所致。肾为先天之本,肾阳不足则腰痛、肢软、周身常有冷感。肾阳虚则不能化气利水,故小便不利,周身浮肿,舌质淡而胖,脉沉弱而细,皆属肾阳虚之象,治宜温补肾阳。方中地黄滋阴补肾为主;山药、山茱萸益肝脾精血;并以少量附子、桂枝(现多改用肉桂)温阳暖肾,意在微微生火。本案补阳药与补阴药合用,即依“景岳全书善补阳者,

必予阴中求阳,则阳得阴而其生化无穷”的道理。